从系统到文化 – 设计安全

在纪录片系列“联系”中,科学史学家詹姆斯·伯克(James Burke)叙述了现代生活中最小,最被忽视的组成部分如何使整个系统停止。他讲述了纽约市的霍安晚上瘫痪了,由于电网中的单个继电器故障,交通冻结,电梯停了下来,医院停滞了。这不仅是技术失败;这是关于我们依赖的真正脆弱和交织在一起的启示。

最近发生的事件,例如印度航空AI171航班撞车和悲惨的踩踏事件迫使我们承认,谦卑和悲伤,人类的生命失去了,以及家庭所遭受的痛苦。在他们的记忆中,我们必须安静,集体,勇敢地反思,而不仅仅是失败的事物,还要在我们必须如何做出反应,学习和建立更安全,更有弹性的未来上。

历史向我们表明,世界上一些最强的安全系统是出于悲剧和面对面的勇气而诞生的。 1977年,西班牙的特内里费岛机场灾难成为航空历史上最致命的事故,当时有两名波音747人在一条雾气的跑道上碰撞,导致583人死亡。但是,从那黑暗中进行了彻底的改革,包括驾驶舱通信的标准化,全球航空中的强制性英语用法以及诸如船员资源管理(CRM)等新框架,该框架使初级人员有权质疑决策。如今,这些改革每天都在全球空间挽救生命。同样,在1994年,波罗的海海洋的爱沙尼亚女士渡轮灾难是欧洲各地的海洋安全大修行动的转折点。这些不是孤立的纠正,而是通过系统性更正迈向更安全的世界的步骤。

在世界范围内,各国都表明,安全并不能单独使用或单独使用技术。它是通过治理,教育,技能,文化价值,基础设施计划和共同责任感来培养的。在日本,Shinkansen子弹列车网络自1964年以来一直没有任何致命的出轨或碰撞。这一出色的记录是职业道德的结果,该职业道德将公共安全视为神圣的,并得到无可挑争的技术支持。定期和严格的训练,细致的故障日志记录,明确定义的问责制以及高完整性使安全是自然的结果。同样,瑞典的视觉零政策体现了一种系统性,安全优先,质量优先的道路安全方法。道路旨在通过速度镇定基础设施,强大的车辆标准和以行人为重点的计划来预测人为错误。结果,瑞典拥有世界上最低的交通死亡率之一。

重要的是要了解,在这些社会中的准备是由安全文化驱动的。诸如预测分析,预警系统,实时警报和仿真模型之类的技术工具是宝贵的,但其有效性依赖于熟练的专业人员以及护理和承诺的文化。在2008年孟买恐怖袭击中,泰姬陵酒店员工表现出非凡的勇气,平静,无私的目标和责任感,保护客人很大的个人风险。他们的行为不是被指挥的,而是内部价值,严格的训练和深刻服务感的反映。

在我自己的旅途中,在TCS的成立几年中,对软件开发中质量的追求是不可谈判的。零缺陷的原则是设计必要性和我们运营精神的一部分。这种软件世界的零缺陷理念与公共安全同样相关。我们的系统必须进行设计以防止故障,而不仅仅是纠正故障。

我们对印度的目的应该是培养以“设计安全性”为重点的文化和心态。正如生命早期引入营养和卫生一样,安全也必须成为从学校层面教授的一种实践。这可以通过课程和基于现场的活动中的适合年龄的安全模块来实现,从而帮助学生确定周围的风险。

相同的对安全性方向必须无缝地扩展到高等教育,职业培训和工作场所。行业技能委员会必须与行业合作,以开发特定角色的认证和职业健康,安全工程,工业风险管理,应急响应和AI-LED监控系统方面的微观认证。通过使安全成为终身习惯,从教室到工作场所,我们可以确保安全成为个人的本能和行为标准。

媒体和民间社会在塑造安全文化中的作用不能被夸大。负责任和诚实的媒体可以作为社会的早期巡游系统,在规范滑倒时提高危险信号,聚焦良好的实践以及保持课程纠正的压力。在当今世界,社交媒体也已成为强大的放大器。社交媒体在传播意识和IN的强烈盟友中可以成为公众参与。公众对问责制,透明度及其拒绝接受过失的需求对于加强安全系统至关重要。真理必须是报告和倡导中的基岩。

最后,真正安全的社会的核心是毫不妥协的完整性的伦理。无论是空中交通管制员的机敏,铁路工程师的勤奋程度,还是公共卫生官员的远见,安全都取决于人们无事可行的工作。机构必须奖励诚实,精确和公众意识。对卓越的追求必须被视为自豪。它应该激发那些让我们安全的人知道他们看不见的努力是将国家信任融为一体的线索。

总而言之,前进的道路在于将护理文化与“零缺陷,零失败”设计的纪律融合在一起。我们必须重新构想如何建立和加深对安全是规范和集体承诺的未来的承诺。如果我们以目的和决心朝着这一目标迈进,建立在护理,能力和准备方面的未来将在我们的范围内。一个建立安全至上的系统的国家,并在其人民中灌输一种精确,韧性和正直的文化,将确保尊严的未来以信任为基础。

作者是TCS的前副主席