根据波士顿咨询集团 (BCG) 和印度最大的健康保险第三方管理机构 Medi Assist Healthcare 的一份报告，印度的健康保险系统每年因欺诈、浪费和滥用 (FWA) 造成的索赔损失而损失约 8,000-10,000 千万卢比。
报告指出，欺诈行为和虚假索赔会抬高保费，侵蚀保险公司的利润，并使公共资源紧张。报告称：“欺诈行为、流程效率低下和违反政策已经渗透到整个价值链中。这些做法不再是孤立事件，而是系统性的，而且不断增加。”
人工智能驱动的解决方案
为了解决这个问题，报告提出了一个基于标准化、技术和数据互操作性的预防、检测和威慑三大支柱框架。它强调了人工智能 (AI) 和生成人工智能 (GenAI) 的进步如何将索赔处理从事后警务模式转变为主动、实时的欺诈预防系统。
BCG 亚太区保险核心成员金融服务和技术主管董事总经理兼合伙人 Swayamjit Mishra 表示，约 90% 的健康保险索赔是无风险的，而 2% 是彻头彻尾的欺诈，并且至今仍被标记。 “真正的机会在于剩下的 8%，可以在不给真正的保单持有人带来不便的情况下解决效率低下和滥用问题，”他补充道。
该报告强调，FWA 是系统性的，而不是零星的，而且这一挑战现在已深深植根于城市和农村环境中的地域、流程和行为。它还补充说，付款人、提供商和 TPA 之间的断开系统使得欺诈行为无法被发现。
它表明，自动化文档检查、异常评分、ICD 映射和预测性欺诈检测可以减少人工失误，而远程患者监控、远程医疗和共享 ABDM/NHCX 健康记录等工具可以通过实时验证防止重复检测、不必要的重新入院和虚假索赔。
市场增长和高保费周期
健康保险仍然是非寿险领域增长最快的部分。截至 2025 年，该行业规模已扩大至 12.7 亿卢比，过去五年的年增长率约为 17%。预计未来五年每年增长 16-18%，到 2030 年将达到 2.6-3 万亿卢比。
然而，目前只有约13%的医疗保健支出是通过保险支付的，而48%是由政府支出支付的，39%是通过自付费用支付的。报告称，在公共和私人保险模式扩展的支持下，保险的份额预计将进一步上升，使其成为获得保险和负担得起的关键推动者。
该报告警告说，索赔成本上升会引发保费上涨，降低保险渗透率，并促使更多人自付费用。报告指出，这种恶性循环最终导致护理延误、病情得不到治疗以及公众对该系统的信心下降。
